Teladoc의 비지니스 모델 그리고 잡설

앞선 포스팅에서  Fitbit의 10-K를 간략하게 다루었습니다.

마치 Fitbit의 10-K를 샅샅이 분석할 것처럼 해놓고서 active user 계산만 잔뜩해서

실망한 분들이 많은 지 모르겠습니다.

작년에 Fitbit과 비슷한 시기에 상장한 미국 최초, 최대의 원격진료 회사인 Teladoc도

10-K를 내놓아서 찬찬히 살펴보았습니다.

그런데 작년에 Teladoc이 상장하면서 제출한 S-1을 분석할 때 보이지 않았던 내용들이 보이면서

Teladoc의 전반적인 내용에 대해서 따져보아야 겠다는 생각이 들었습니다.

이번 글은 Teladoc의 10-K 내용을 중심으로 보지만 실적보다는 비지니스 모델과

특히 플랫폼으로서의 특성을 중심으로 살펴보겠습니다.

우선 Teladoc의 비지니스 구조에 대해서 살펴보면 아래 그림과 같습니다.

Teladoc business model

좀 생소할 수 있을 것입니다.

우선 Teladoc P.A.라는 것이 눈에 띕니다.

이는 Teladoc Physician Association의 약자로 Teladoc 의사 조합(?), 협회(?) 정도 되는 개념입니다.

Teladoc 회사는 진료할 의사를 직접 고용하거나 계약을 맺지 않으며

Teladoc PA가 그 역할을 담당합니다.

Teladoc PA는 계약직 (거의 대부분 part-time) 의사를 확보하고

Teladoc과의 계약을 통해서 Teladoc 플랫폼에서의 진료를 제공합니다.

Teladoc PA는 의사인 Dr. Timothy Howard가 설립한 것으로 되어 있으며

2005년부터 2025년까지 20년간 Teladoc에 의사들의 진료 서비스를 제공하는 것으로 계약하였습니다.

(Timothy Howard가 Teladoc 회사와 특수 관계인이 아닐까 하는 지극히 상식적인(?) 의심을 해보았지만

딱히 걸리는 것은 없습니다. 이 분은 원격진료 초기부터 Teladoc과 일했던 것으로 보입니다.)

Teladoc은 환자 및 고용주, 보험으로 부터 받은 진료비의 일부를 제외한 금액을 Teladoc PA에 지급하고

Teladoc PA는 Teladoc에 플랫폼 사용료를 지급합니다.

플랫폼 사용료로는 매달 콜센터 사용료 25,000달러, 경영 서비스 비용 65,000달러

, Teladoc 상표 사용료 10,000달러가 포함됩니다. 일년에 120만 달러를 지불하는 셈입니다.

왜 이렇게 복잡한 구조를 택한 것일까요?

몇가지 이유가 있을 수 있겠지만

가장 중요한 것은 Corporate Practice of Medicine Doctrine 때문입니다.

한글로 번역하자면 기업형 진료 금지 정도가 될 것 같습니다.

제가 참고한 논문에 따르면 Corporate Practice Medicine Doctrine은

미국의 주법에 따라서 규정되는데 일반적으로 영리회사(business corporations)가

의료 행위를 하거나 전문적인 의료 서비스를 제공하기 위해서

의사를 고용하는 것을 금지하는 것을 의미합니다.

이는 영리 추구 동기가 진료의 독립성을 훼손하는 것을 막기위한 조치입니다.

주마다 금지하는 정도가 다른데 뉴욕, 텍사스, 캘리포니아주는 금지하는 정도가 심하다고 합니다.

저에게도 생소한 개념이었는데 이 개념을 듣고 든 생각은

‘아니 미국에서는 영리 병원이 있는데 이건 무슨 소리인가’ 입니다.

기본 원칙은 의사 개인 혹은 의사 조합만이 진료를 할 수 있는데

자선단체, 의료재단(medical foundations), 교육병원은 예외적으로 의사를 고용할 수 있으며

일부의 주에서는 (영리병원을 포함한) 라이센스를 부여받은 병원들도

의사를 고용할 수 있도록 되어 있습니다.

이 경우에도 병원 측에서 의사의 진료 행위에 간섭할 수 없는 것이 원칙입니다.

추정컨데 미국의 일반적인 병원들은 인근 지역에 개원한 의사들이 개방 병원의 개념으로

병원 시설을 사용해서 자신의 환자를 입원시키고 수술하고 하는 구조인 것은

이런 점 때문이 아닌가 싶습니다.

물론 영리병원 만들면서 이러는 것이 눈가리고 아웅하는 것 아닌가 하는 생각이 드는 것도 사실입니다.

Corporate Practice of Medicine Doctrine과 관련해서 중요한 것이

Fee-splitting 금지 규정입니다.

이는 간단히 말하자면 의사가 진료와 관련된 회사 혹은 조직과 계약할 때

일정 비율로 수익을 배분하는 것을 금지하는 규정입니다.

예를 들어 어떤 의사 조합(Physician Association)이

병원 경영 지원 회사(Management Service Organization: MSO)과 경영 지원 계약을 맺을 때

MSO는 전체 의료 수익 중 일정 퍼센티지를 가져가는 식의 계약을 맺을 수가 없고

일정한 금액만을 가져가는 식의 계약을 맺어야 합니다.

주법마다 차이가 있는 것 같은데 전반적인 개념은 대략 이렇습니다.

(주의: 제가 미국법 전문가가 아니기 때문에 일부 사실과 다른 부분이 있을 수 있습니다.)

Teladoc은 이러한 Corporate Practice of Medicine Doctrine 및 Fee-splitting 금지 규정을 피하기 위해서

관계가 좋은 의사로 하여금 Teladoc PA를 설립하도록 하고 이 단체와의 계약을 통해서

의사를 조달한다고 볼 수 있습니다.

Teladoc만 이런 구조를 택한 것은 아니며 또 다른 유명한 원격진료 회사인 American Well은

Online Care Group이라는 조직을 통해서 의사들과 계약을 맺습니다.

Teladoc과 Teladoc PA의 계약 관계는 어떻게 될까요?

앞서 언급한 것처럼 일단 Teladoc PA는 매달 10만 달러씩 1년에 120만 달러의 플랫폼 사용료를

Teladoc에 지급하고 Teladoc은 자신이 수금한 진료비의 일부를 Teladoc PA에 지급합니다.

이 과정에서 Teladoc이 얼마를 남기는 지에 대한 자료는

10-K를 비롯한 다른 자료에서도 찾을 수가 없었습니다.

우연히 경쟁사인 American Well의 계약서를 검색에서 찾았는데

이 회사가 제공하는 모든 종류의 원격진료에 대해서 진료비와 상관없이 7.5달러를 챙기고

남은 액수를 지급하는 것으로 되어 있습니다.

즉 Fee-splitting을 피하기 위해서 전체 진료비의 몇%하는 식의 정률제가 아닌 정액제를 택한 셈입니다.

Teladoc도 비슷한 구조일 것으로 생각합니다.

이번에는 환자와 고용주, 보험 쪽을 살펴보겠습니다.

Teladoc은 B2B만 상대합니다. 일반 개인은 사용할 수가 없습니다.

즉, 고용주와 계약하여 그 회사의 직원들이 사용하거나

보험회사와 계약하여 보험 가입자들이 사용할 수 있습니다.

4분기 Earnings conference call 자료를 보면 대략 60%가 고용주, 40%가 보험회사라고 합니다.

그리고 위의 그림에 넣지는 않았지만 병원들도

해당 병원을 다니는 환자 관리용으로 Teladoc을 사용할 수 있습니다.

재미있는 점은 고용주 혹은 보험회사 및 병원들은 Teladoc을 사용하기 위한

(위에서는 진료 접근권이라고 표현했습니다.) Subscription fee를 지불해야한다는 점입니다.

Per Member Per Month (PMPM) 기반으로 해서

가입자 1명당 매달 일정 액수를 지불하는  식을 결정됩니다.

3분기 Earnings conference call 자료에 따르면 2015년 3분기 현재 PMPM이 $0.45로 나옵니다.

그리고 이렇게 접근권을 얻은 사람이 진료를 받을 때마다 일정 액수의 본인 부담금을 지불해야 합니다.

이는 개인이 지불할 수도 있고 고용주 혹은 보험회사가 지불할 수도 있습니다.

일반적인 원격진료의 경우 회당 40달러를 내했고 2016년 부터는 45달러로 올랐습니다.

2015년 기준으로 Teladoc 총 매출의 82%는 Subscription fee이고 18%가 회당 진료비입니다.

흥미로운 점은 American Well 등 경쟁사들은 Subscription fee를 청구하지 않는다는 점입니다.

그리고 경쟁사들의 회당 진료비도 40달러 정도로 비슷합니다.

Teladoc은 과연 무슨 배짱으로 이런 폭리(?)를 취하는 것일까요?

Teladoc의 분기 실적 발표 컨퍼런스 콜(Earnings conference call) 자료를 보면

이런 Subscription fee model이 지속가능할 지에 대한 투자자들의 걱정이 큰 것으로 보입니다.

이에 대해서 Teladoc은 가입자들이  원격진료 서비스를 더 많이 이용해야

고용주나 보험회사의 의료비를 절감할 수 있는데

가입자들이 원격진료를 더 많이 사용하도록 각종 마케팅 캠페인을 벌이려면 돈이 들어가니

Subscription fee를 받아야 한다고 주장합니다.

그러면서 Teladoc을 사용하는 고객사가 점점 늘고 있고

다른 회사의 저렴한 가격에 혹해서 옮겼다가 다시 돌아오는 고객사의 사례를 언급합니다.

다만 총 매출의 82%를 subscription fee로 거두는 것이 지속가능하지 않다고 생각하는지

가입자들의 원격진료 이용률이 점차 늘어나고 있으며

이에 따라서 Subscription fee의 비중이 점차 줄어들고 있다는 점을 강조합니다.

장기적으로는 Subscription fee:진료비의 비중을 60:40까지 가져가는 것이 목표라고 합니다.

그러면 실제 의사들에게 지불하는 금액이 어떤 지를 살펴보겠습니다.

Teladoc financial

여기에서 주의해서 볼 것은 매출(Revenue)과 매출원가(Cost of Revenue)입니다.

매출원가에는 의료진에 지불하는 비용, 의료진 관리 비용, 콜센터 운용 비용, 의료사고 보험을 비롯한

관련 보험료 등이 포함됩니다.

그런데 앞서 살펴본 것처럼 Teladoc의 매출 가운데 회당 진료비로 인한 매출이 18%입니다.

2015년 매출 $77Mil에 18%를 곱하면 대략 $14Mil이 나옵니다.

매출 원가는 $21Mil으로 진료비 수익보다 50%정도 높게 나옵니다.

이런 부분이 콜센터 운용 비용이나 보험료 등으로 설명될 수 있을 것입니다.

그런데 2015년 연간 원격진료 회수가 576,000건인데

만약 Teladoc이 American Well보다 좀 더 많게 진료비 40불 가운데 10불을 챙기고

의료진에 30불을 지불한다고 하면 의료진에게 (정확히는 Teladoc PA에게)

지불해야 하는 액수는 576,000 * 30불 = $17Mil입니다.

Teladoc이 벌어들이는 진료비 수익에 비해서 의료진에 지불하는 액수가 $3Mil 정도 많습니다.

이 부분은 어떻게 설명할 수 있을까요?

분기 실적 발표 컨퍼런스 콜 자료를 보면 과거 계약 건 가운데

높은 Subscription fee를 부담하는 대신에 무제한 원격진료를 받을 수 있는 건이 있기 때문입니다.

이러한 계약의 비중은 점차 줄어들고 있다고 합니다.

정리하면 Teladoc은 건당 진료비로 인한 매출은 $14Mil이고

의료진에 지불하는 비용은 대략 $17Mil 정도이며

콜센터 운영비, 보험료 등에 $4Mil 정도를 지불한다고 할 수 있습니다.

이제 초점을 옮겨서 플랫폼으로서의 Teladoc에 대해서 생각해 보겠습니다.

Teladoc은 원격진료를 받고자 하는 사람 (환자)와 원격진료를 제공하고자 하는 사람(의사)를

엮어주는 전형적인 양면 플랫폼입니다.

에어비앤비나 우버가 이런 구조입니다.

양면플랫폼은 일반적으로 공급자와 소비자가 있고 플랫폼은 이들을 효율적으로 중개하는 역할을 합니다.

우선, 플랫폼에서 Teladoc과 의사들 간의 관계에 대해서 생각해 보겠습니다.

(엄밀하게는 Teladoc – Teladoc PA – 의사간의 관계이지만 단순화해서 보겠습니다.)

우선 의사들은 왜 Teladoc을 사용할까요?

원격진료를 단순히 스마트폰을 사용한 진료라고 한다면

의사가 자신의 스마트폰을 가지고 해도 될 것처럼 보이는데 말입니다.

쉽게 생각할 수 있는 이유는 의사가 개인적으로 알고 있는 환자 가운데

원격진료를 원하는 환자가 아직은 많지 않기 때문에

환자 유치를 위해서 대형 원격진료 플랫폼에 참여하려는 동기가 있을 수 있습니다.

보다 근본적인 이유는 간편하게 추가 수입을 올릴 수 있다는 점 때문일 것입니다.

먼저 ‘간편하게’에 대해서 생각해 보겠습니다.

미국은 다양한 보험회사가 있고 가입자마다 보험 적용 범위가 다른 경우가 많습니다.

따라서 의사들은 진료 시간 이외에도 보험 청구에 상당한 시간을 들여야 합니다.

원격진료 회사는 이런 점을 해결해 줍니다.

게다가 미국에서 만만치 않은 액수가 들어가는 의료사고 보험도 Teladoc이 처리를 해줍니다.

원격진료를 받으러 오는 환자의 특성상 비교적 단순한 문제를 가진 환자가 많기 때문에

의료사고가 생길 가능성 자체가 적고 손쉽게 진료할 수 있다는 것도 장점일 것입니다.

의사 입장에서 환자 한명당 받는 수익이 30불 정도 된다면

평소 환자 받는 것보다 적기는 하지만 보험 청구 등 잡무에 들어가는 시간이 없다는 점을

감안하면 크게 손해보는 일은 아닐 것입니다.

또 한가지 생각해 볼 것은’추가 수입’이라는 점입니다.

기존에 직장 혹은 운영하는 의원이 있는 의사가

병원 근무 시간 이외에 일을 해서 추가 수입을 올리고 싶을 때

10~15분 정도의 원격진료를 통해서 30불 정도를 벌 수 있다면 괜찮은 선택일 수 있습니다.

그리고 은퇴했거나 해서 쉬고 있는 의사의 입장에서도

편할 때 조금씩 일하고 조금 벌 생각을 한다면 나쁘지 않은 선택입니다.

그런데 만약 이렇게 ‘추가 수입’을 올리기 위해서 평소 보다 적은 돈을 받고 진료하는 의사가 많아진다면

궁극적으로 일반적인  외래 진료를 받는 사람들이 줄어들게 되어

외래 일차 진료 시장에서 의사들의 전체 파이가 적어질 수 있습니다.

우버나 에어비앤비의 경우,

택시 운전수 혹은 호텔 운영업자가 아닌 일반인들이 시장에 뛰어들어서

택시 시장 및 호텔 시장을 혁신 (보는 관점에 따라서는 교란) 시킨다는 특징이 있는데

원격진료의 경우, 의사들이 시장에 뛰어들어서 본인들의 기존 시장을

혁신 (또는 교란) 시키게 된다는 것입니다.

아직 원격진료 회사들의 진료 규모가 작기 때문에 그런지 아직 문제가 되지는 않고 있습니다.

미국의 경우 일차진료의사 (Primary Care Physician)이 부족한 것이 늘 문제로 지적되고 있기 때문에

원격진료가 일차 진료를 대체한다기 보다는 부족한 점을 채워주는 개념으로 보고 있어서

앞으로도 상당 기간 큰 문제가 되지는 않을 것 같습니다.

하지만 향후 원격진료가 매우 커졌을 때에도 문제가 되지 않을 지는 지켜볼 일입니다.

(현재 우리나라의 의사들이 원격’진료’를 반대하는 것은 우리나라에는

1차 진료 의사가 충분하기 때문이라고 생각합니다.)

이런 장점 때문에 플랫폼의 한 축인 의사들의 유입을 이끌어낼 수 있었습니다.

이때 진료라는 일종의 고급 서비스 상품을 팔아야 하는 Teladoc 입장에서는

의사들이 너무 큰 주도권을 갖게 되는 것은 부담일 수 있습니다.

Teladoc에서는 환자가 진료할 의사를 선택할 수 없도록 결정한 이유 중 하나가

이 점 때문이 아닐까 합니다.

물론 Teladoc은 그렇게 이야기 하지 않습니다.

평소에 (오프라인에서 만나는) 1차 진료 의사와 장기적인 관계 하에 진료를 받는 것이 맞기 때문에

그렇게 한다고 이야기 하고 있습니다.

실제로 환자가 원하는 경우, Teladoc의 전자의무기록에 저장된 내용을

환자의 담당 1차 진료의사에게 전송하고 있습니다.

하지만 플랫폼의 관점에서 볼 때는 원격진료 플랫폼의 중요한 이해관계자인

의사들에게 휘둘리지 않기 위해서

의사들을 쉽게 충원하고 대체가능한 commidity로 만들기 위한 것이 아닌가 합니다.

아직 큰 고민은 아니겠지만 Teladoc 플랫폼에서 의사가 ‘자기 환자’를 만든 다음에

이들을 데리고 다른 플랫폼으로 옮기거나 할 가능성도 고려하지 않았을까 싶습니다.

물론 고용주 혹은 보험회사가 Teladoc과 계약한 것이기 때문에

이들 환자를 의사가 데리가 나가고 싶어도 보험적용을 받지 못할 수 있어

이쪽은 큰 고민은 아닐 수 있습니다.

이런  Teladoc의 모스경쟁사인 American Well과 MD live가

의사를 선택할 수 있는 것과 대조를 보입니다.

의사들을 상대로 한 협상력을 강화하려는 Teladoc의 전략과

환자들의 선택권을 중요시 하려는 다른 회사들의 전략 중 어느 쪽이 옳은 것으로 나올 지 지켜볼 일입니다.

참고로 Teladoc은 작년 하순부터 피부과, Behavioral health 등 추가 서비스를 제공하고 있는데

이들 서비스에서는 첫 진료 이후부터는 기존 의사를 선택할 수 있는 옵션이 있습니다.

이는 경쟁사인 Doctor on Demand의 방침이기도 합니다.

이번에는 플랫폼에서 고용주/보험회사 및 환자, 입장에서 생각해 보겠습니다.

고용주가 원격진료를 사용하려는 이유는 단순합니다.

의료비 절감에 도움이 되리라고 보기 때문입니다.

미국에서 일차 진료를 받기 위해서는 보통 예약을 하고 1~2주 뒤에 찾아가야 합니다.

당장 의사를 보기를 원하면 Urgent care clinic 혹은 응급실을 가야하는데

문제는 이곳은 수백에서 수천불이 들어갈 정도로 비싸다는 점입니다.

따라서 환자들이 저렴한 원격진료를 통해서 진료를 받으면 의료비 절감에 도움이 됩니다.

환자 입장에서는 편리함이 장점입니다.

본인이 편한 곳에서 진료를 받을 수 있으며

외래를 보기 위해서 1~2주씩 기다릴 필요가 없습니다.

Teladoc 10-K에 따르면 환자들의 평균 대기 시간이 10분 미만이라고 합니다.

그렇다면 고용주/보험회사와, 환자는 플랫폼 참가자로서 어떤 점을 고려할까요?

우선 고려할 것은 모든 양면 플랫폼이 그렇듯이

플랫폼 반대쪽 참가자가 얼마나 많은지 하는 점일 것입니다.

이 점은 의사도 마찬가지일 것입니다.

의사가 많아야 환자가 몰리고 환자가 많아야 의사가 몰리는 구조입니다.

특히 Teladoc은 24시간 진료를 표방하고 있기 때문에 새벽과 같이

진료받고자 하는 사람은 발생하지만 의사들이 진료할 의향이 낮은 취약 시간대에

의사 공급을 원활하게 하는 것이 중요합니다.

Teladoc의 방침은 불확실하지만

경쟁사 중에는 취약 시간대에 진료하는 의사들에게 인센티브를 제공함으로써

이 문제를 해결하기 위해 노력하는 곳도 있습니다.

장기적으로는 우버와 같이 환자와 의사가 몰리는 시간대에 따라서

진료비 보상을 다르게 함으로써 이를 해결할 수 있지 않을가 싶기도 합니다.

환자 입장에서 고려할 또 다른 문제는

직접 만나지도 못하는 의사를 얼마나 믿을 수 있을까 하는 점입니다.

우버나 에어비앤비의 경우에는 사용자와 공급자가 서로에 대해서 평가를 할 수 있도록 함으로써

플랫폼 내에서 자율적으로 이를 해결하기 위해서 노력하고 있습니다.

Teladoc도 똑같이 할 수 있습니다. (실제 하고 있는 지는 확인이 안됩니다.)

문제는 원격진료는 (의료 전반이 그렇듯이) 신용재라는 것입니다.

사용해보면 평가가 가능한 경험재나

사용하지 않고 주위에 잘 알아보는 것만으로도 평가가 가능한 탐색재와 구별됩니다.

신용재는 사용해봐도 평가하기가 힘듭니다.

환자는 의사가 얼마나 좋은 진료를 했는지 판단하기 힘들다는 뜻입니다.

따라서 환자의 평가에만 맞기는 것은 위험할 수 있습니다.

원격진료라는 신용재를 제공하는 Teladoc과 같은 회사들은 이를 해결하기 위해서

자체적으로 (Teladoc 자체라기 보다는 Teladoc PA 자체적으로) 원격진료를 위한

가이드라인을 만들고 의사들에게 교육하고 있습니다.

또, Teladoc의 경우 진료 내용을 녹음/녹화해서 이 중 1%에 대해서는

전문가들이 사후 평가를 실시하고 있습니다.

Teladoc의 플랫폼으로서의 성격에 대해서 살펴보았습니다.

Teladoc은 아직 이익을 내지는 못하고 있지만

환자와 의사가 모여서 원격진료를 할 수 있도록 해주는 규모있는 플랫폼을 만들어냈다고 할 수 있습니다.

플랫폼의 장점 중 하나가 확장 가능성인데

Teladoc은 이를 어떻게 확장시킬 지를 고민하고 있는 것으로 보입니다.

플랫폼을 확장시키는 첫번째 방법은 새로운 종류의 원격진료를 추가로 제공하는 것입니다.

앞서 잠시 다루었지만 Teladoc은 이미 다양한 서비스를 제공하고 있습니다.

지금은 미국 이외의 국가에서 Teladoc 홈페이지에 접근이 안되기 때문에

관련된 내용은 이 링크에서 보실 수 있습니다.

일반적인 의미의 원격진료 이외에 피부과 진료, Behavioral health, Sexual health의

서비스를 이미 제공하고 있습니다.

Tealdoc의 10-K를 보면 이외에 당뇨병과 같은 만성 질환 등 다양한 질환 영역으로

확장할 계획이 있습니다.

이렇게 다양한 질환에 대한 원격진료를 제공할 수 있게되면

Teladoc 플랫폼에 다양한 디지털 의료기기나 앱 등을 결합할 필요가 생깁니다.

Teladoc 입장에서 진료를 더 잘하기 위해서 이들 기기를 끌어들일 필요가 있고

기기 회사들 입장에서도 진료가 이루어지는 Teladoc 플랫폼에 접근하고 싶을 것입니다.

이렇게 기기회사들을 끌어들이는 것이 두번째 플랫폼 확장 전략이 될 수 있습니다.

이때 Teladoc과 기기 회사들이 계약을 맺게되면

계약 조건을 놓고 힘겨루기가 이루어질텐데

어느 곳이 더 큰 힘을 가지될 지는 잘 모르겠습니다.

다만, 현재와 같이 연간 576,000건 진료하는 수준에서는 Teladoc이 큰 힘을 가지기 힘들 것이고

미국 내 대형병원에 필적할 정도의 진료 규모에 도달하게 되면 상당한 협상력을 가질 수 있을 것입니다.

글이 길어졌습니다.

원격진료 자체 보다는

한 디지털 헬스케어 회사의 비지니스 모델과 플랫폼 성격에 대한 이해를 돕는 차원에서 봐주시면 좋겠습니다