미국의 독특한 보험 형태: Medicare advantage, High deductible health plan

이번 글에서는 미국의 독특한 보험 형태 및 관련된 헬스케어 업체에 대해서 다루어보려고 합니다. 미국 의료보험은 워낙 예외도 많고 case by case로 다른 경우가 많아서 떠들다 보면 밑천이 들어날 가능성이 높아 부담스럽습니다만 큰 틀을 잡는 것도 의미가 있을 것 같아서 개략적인 내용을 다루어 보겠습니다.

한국 국민건강보험 지불 방식

한국의 국민건강보험은 지불 방식이 단순합니다. 기본적으로 보험이 적용되는 급여 항목에 대해서는 정해진 비율을 본인 부담으로 내고 나머지는 건강 보험에서 내게 됩니다. 비급여 부분은 모두 본인 부담입니다. 이때, 급여 항목으로 인해서 발생하는 본인 부담금이 일정 액수를 넘어가는 경우 그 금액은 건강보험에서 나중에 돌려줍니다. 이를 본인 부담금 상한제라고 합니다.

민간 의료보험이라고 할 수 있는 실손보험은 급여 항목이나 비급여 항목으로 본인이 지불한 금액 가운데 공제 금액을 제외한 나머지를 보상해 줍니다. 공제 금액은 자기부담률과 자기부담금 중 큰 액수로 정해집니다. 자기부담률은 본인이 지불한 금액 중 부담해야 하는 비율이고 자기부담금은 일정한 액수로 정해져 있습니다. 예를 들어 동네 의원의 외래 진료비가 3만원이 나왔고 자기부담률이 10%, 자기부담금이 1만원이라고 해보겠습니다. 이때 자기부담률에 따른 금액이 3만원 x 10% = 3천원입니다. 그리고 이 금액은 자기부담금 1만원보다 적습니다. 따라서 이때 공제 금액은 1만원이 되며 총 진료비 3만원에서 자기 부담금 1만원을 제외한 2만원을 실손 보험에서 지급해 줍니다.

미국 의료보험 지불 방식

미국은 사보험마다 달라서 복잡합니다. 솔직히 저도 완전히 이해하지는 못하고 있습니다. 핵심만 보면 이렇게 볼 수 있습니다. 외래나 응급실 방문 시에는 보통 일정하게 정해진 금액인 copay를 내게 됩니다. 그리고 이와는 별개로 일정하게 정해진 액수(=deductible)까지는 무조건 본인이 의료비 전액을 내야 합니다. 그리고 deductible을 넘어서는 금액에 대해서는 의료 보험이 적용되는데 환자는 자기부담률에 따라서 coinsurance 금액을 내며 나머지는 보험에서 지불합니다. 그리고 환자가 본인 부담한 금액(copay, deductible, coinsurance 액수 합계)이 일정 액수(out-of-pocket maximum)에 도달하면 그때부터는 보험에서 전액 부담합니다. 보통 copay는 deductible 금액 계산에는 포함되지 않고 out-of-pocket maximum 계산에는 포함됩니다. 그리고 deductible과 out-of-pocket maximum은 매년 reset되어서 처음부터 다시 계산해야 합니다. 연간 보험 적용 액수에 연간 한도(maximum benefit)가 정해지는 경우가 많습니다.

이렇게만 들으면 별 것 아니지만 세부적으로 들어가면 보험 종류에 따라서 복잡해 집니다. 예를 들어 외래 방문 시에 내는 copay 횟수가 정해지기도 합니다. 정해진 횟수까지는 copay를 내지만 그 이후에는 따로 내지 않아도 됩니다. 또, 한 가지 중요한 것은 진료 받으러 간 곳이 사전에 보험 회사에서 지정한 in-network 병원이냐 아니면 이에 속하지 않는 out-of-network 병원이냐 여부입니다. out-of-network 병원의 진료비는 deductible이나 out-of-pocket maximum에 포함되지 않을 수 있고 coinsurance 비율이 높은 경우가 많습니다.

오늘 이야기의 핵심은 아니지만 좀 더 들어가면 응급실 진료의 경우 in-network, out-of-network 구별 없이 copay만 내면 됩니다. 보통 응급실 내원 72시간까지는 이것으로 커버가 됩니다. 72시간을 넘어가면 입원 진료가 되기 때문에 만약 본인이 방문한 응급실이 out-of-network인 경우 72시간 내에 in-network 병원으로 옮겨야 의료비를 아낄 수 있습니다. 가끔 황당한 일이 생기는데 옮긴 병원은 in-network인데 수술 집도의나 마취과 의사가 out-of-network인 상황이 벌어지기도 합니다. 기본적으로 의료진과 병원이 분리되기 때문에 발생할 수 있는 일입니다. (참고로 미국 병원 진료를 받으면 hospital bill과 physician bill이 별도로 날아옵니다.) 환자 입장에서는 out-of-network 병원 응급실에서 in-network 병원으로 옮겨왔으니까 보험으로 거의 다 커버 되겠거니 하고 생각했는데 나중에 어마어마한 bill이 날아오고 전화해서 따졌더니 ‘너 마취한 의사가 out-of-network임’ 하는 사태가 벌어질 수 있습니다. 흔한 일은 아닌 것 같지만 재미 한인 커뮤니티 게시판에 한번 씩 올라오는 걸 보면 영 없는 일은 아닌 듯 싶습니다.

한 가지 더 추가하면 사보험의 종류는 크게 PPO (Preferred Provider Organization)과 HMO (Health Maintenance Organization)으로 나뉩니다. 둘의 가장 큰 차이는 보험 회사와 (좋은 가격에) 계약된 in-network 의사/병원의 범위, 처방 가능한 약의 종류, 전문의 접근의 용이성 등입니다. PPO는 범위가 넓고 HMO는 매우 좁습니다. HMO는 1차 진료 의사 진료를 보고 의뢰를 받아야만 전문의를 볼 수 있고 PPO는 비교적 자유롭게 전문의를 볼 수 있습니다. (물론 PPO라도 제약은 있습니다.) 그리고 HMO는 비용효과성을 많이 따지기 때문에 각종 수술이나 시술 여부를 결정할 때 더 까다롭습니다. HMO의 장점은 싸다는 점입니다. Deductible이 낮고 coinsurance는 낮거나 거의 없기도 합니다. Kaiser-Permanente 같은 병원-보험 복합체가 대표적인 HMO인데 병원과 결합되지 않은 순수 보험 형태도 있습니다.

High Deductible Health Plan

미국에서 오바마케어로 인해서 전국민이 의무적으로 의료보험에 가입하게 되었습니다. 이때, 건강한 젊은 사람들은 의료 보험료가 아깝다는 생각을 하게 됩니다. 병원 갈 일이 없기 때문입니다. 이로 인해서 젊은 사람들 사이에서는 High Deductible Health Plan(HDHP)이라고 불리는 형태의 보험이 유행하게 됩니다. 이는 Deductible 액수가 높은 대신 보험료가 싸다는 점이 특징입니다. 1년에 자잘한 감기로 두어 번 병원 가는 사람이라면 deductible 한도 내에서 자기 돈으로 결제하고 의료 보험은 암 등 만약의 사태에 대비하는 것이 유리하며 HDHP는 이를 만족시켜줍니다. 미국 정부가 운영하는 Healthcare.gov 사이트에 따르면 2020년 기준 HDHP의 세법상 기준은 deductible이 개인 기준 1400불, 가족 기준 2800불 이상이며 이 때, out-of-pocket maximum은 개인 기존 6900불, 가족 기준 13800불을 넘어갈 수 없습니다.

Health Savings Account

HDHP 가입자가 병에 걸리는 경우 제법 많은 본인 부담금을 내야 할 수 있습니다. 이를 보조 하기 위해서 Health Savings Account(HSA)라는 제도를 만들었습니다. 쉽게 이야기 하자면 비과세로 의료비로 쓸 수 있는 돈을 적립할 수 있는 계좌입니다.

HSA 계좌의 비과세 효과는 다음과 같습니다.

1. 소득세에서 빠지기 때문에 소득세를 낮추는 효과
2. HSA에 있는 금액으로 투자해서 수익이 난 금액에 대해서 비과세
3. 의료 비용으로 지출한 금액에 대해서는 비과세

제가 미국 세법은 잘 모르지만 이는 상당히 유리한 조건이라고 합니다. 아무나 만들 수 있는 것은 아니고 High Deductible Health Plan에 가입한 사람만 개설할 수 있습니다.

Healthcare.gov 사이트에 따르면 2020년 기준 개인은 일년에 3550불까지, 가족은 일년에 7100불까지 HSA 계좌에 불입할 수 있습니다. 그리고 의료비로 지출하지 않은 금액은 펀드 계좌에서 이연시키면서 계속 투자할 수 있습니다. 기본적으로 의사의 처방으로 이루어지는 일반적인 진료 행위는 대부분 HSA로 지출할 수 있는 의료 비용에 포함됩니다. 예전에 Direct to Consumer 비지니스 모델에 대한 글을 썼는데 거기에 나오는 on-demand 처방 서비스, on-demand 검사 서비스, 이빨 교정 치료 중 HSA 적용을 받는 경우가 있습니다.

High Deductible Health Plan에 가입한 사람은 큰 병에 걸리지 않고는 보험 적용을 받지 못할 가능성이 높기 때문에 기본적으로 self care에 대한 관심이 많다고 할 수 있습니다. 주로 젊은 사람들이 가입한다는 특성 때문에 이런 관심은 더욱 강해집니다. 따라서, HDHP 가입자는 디지털 헬스케어에 관심이 많을 가능성이 높습니다.

Concierge Medicine

High Deductible Health Plan의 부상과 함께 눈에 띄는 의료 서비스가 Concierge Medicine입니다. Concierge Medicine은 90년대 중반에 생겨난 1차 진료 형태인데 보통 보험 적용 없이 소비자가 연회비를 내고 횟수 제한 없이 원하는 때 손쉽게 외래 진료를 받는 모델입니다. 연 1회 건강 검진 같은 서비스가 포함되는 경우가 많습니다. 처음에는 부유층을 대상으로 하는 경우가 많았는데 점차 일반인을 대상으로 한 경우가 늘어나고 있습니다. 처음 생겨난 이후 2000년대 중순까지는 아예 보험에 들지 않은 젊은 층에서 활용하는 경우가 많았습니다. 오바마케어로 인해 의료 보험 가입이 의무화 되면서 젊은 층이 HDHP 보험에 가입하면서 Concierge Medicine 서비스에 가입하는 경우가 늘어나고 있습니다.

디지털 헬스케어 영역에서도 Concierge Medicine을 표방하는 경우가 생기고 있습니다. SteadyMD 회사는 원격 진료 기반으로 Concierge Medicine 서비스를 제공하고 있습니다. Teladoc이나 AmericanWell과 같은 전통적인 원격 진료 회사는 기본적으로 감기 걸렸을 때 한번 만나는 정도의 1회성 진료를 하고 있는데 SteadyMD는 환자와 친밀한 관계를 가지고 꾸준히 건강을 관리해주는 것을 표방하고 있습니다.

Medicare 개요

다음으로 다루고자 하는 것은 고령자를 위한 국가 의료보험인 Medicare 종류 중 한 가지인 Medicare Advantage입니다. 우선 Medicare의 프로그램에 대해서 간략히 살펴보겠습니다. 참고로 저도 대충 알던 것들을 확실하게 하기 위해서 아래 두 사이트를 참고 했음을 밝힙니다.

Medicare 전반: Medicare interactive 사이트

Medicare Advantage: Wikipedia

Medicare는 65세 이상 고령자를 위한 국가 보험입니다. 그 이전까지는 회사에서 들어주거나 스스로 가입하는 민간 보험을 사용하다가 65세 부터는 Medicare에 들게 됩니다. Medicare는 Plan A~D로 나뉩니다.

Part A: (보통 행위별 수가) 입원 치료

Part B: (보통 행위별 수가) 외래 치료

Part C: 대안적인 방식의 Medicare

Part D: 처방약

앞에서도 언급했던 것처럼 미국에서는 Hospital bill과 Physician bill이 분리됩니다. 병원에 고용되지 않은 개원의가 병원 시설이 필요할 때마다 이용하는 경우가 많고 의사가 병원 소속이라고 해도 두가지 bill은 분리되어 나옵니다. 제 생각에 이는 미국에서 병원 시스템이 자리잡은 역사에 기인하는 것으로 보입니다.

19세기 말~20세기 초까지 진료는 기본적으로 환자의 집에서 왕진의 형태로 이루어졌습니다. 병원의 초기 형태는 진료하는 곳이라고 보다는 가난한 사람을 위한 구빈원 혹은 정신병 환자를 격리하기 위한 격리소의 형태로 생겨났습니다. 원래 의사와 병원이라는 시설은 관련이 없었습니다. 이후, 의료 기술이 발전하면서 수술 및 입원 진료의 필요성이 생겨나게 되었습니다. 하지만 원래 연관이 없던 시설이기에 의사와 별도로 존재하는 병원이라는 시설을 의사가 필요할 때 이용하는 형태가 되었습니다.

그러다 보니 Hospital bill과 Physician bill이 분리된 것으로 볼 수 있습니다. 미국 초기의 의료 보험인 Blue Cross Blue Shield (약자로 BCBS라고 합니다.)의 경우 Blue Cross는 입원에 대한 보험으로 먼저 생겨났고 뒤이어 외래 보험인 Blue Shield가 생겨났는데 이런 점에서 기인하는 게 아닐까 싶습니다. Medicare Part A, Part B도 결국 같은 구조인 셈입니다.

Medicare 가입자는 Part B에 대해서는 별도의 보험료를 내야 하며 선택한 보험에 따라서는 Part A에 대해서도 부분적으로 보험료를 내야 할 수도 있습니다. 기본적으로 Plan A와 Plan B는 일반적인 사보험과 비슷한 구조입니다. 기본적으로 CMS는 돈을 대고 실제 보험 상품 관리는 이들과 계약한 민간 보험사들을 통해서 이루어집니다. 다만, 국가 보험답게 국가 차원에서 (후려쳐서) 수가를 결정하며 이는 보통 사보험보다 낮은 수준입니다. 이는 Medicare를 관장하는 CMS (Center for Medicare and Medicaid Services)가 미국 최대의 Payor이기 때문에 강한 협상력을 갖기 때문이라고 볼 수 있습니다. 미국의 병원들은 CMS를 비롯한 Payor들과 자유롭게 계약을 맺을 수 있기 때문에 Medicare 수가가 마음에 안 들면 계약 안 맺고 그 환자들 안보면 그만입니다. 일반적인 병원들 입장에서는 수가가 싸도 Medicare 환자가 워낙 많기 때문에 어쩔 수 없이 계약한다고 볼 수 있습니다.

Medicare Advantage

오늘 초점을 맞추려고 하는 Part C는 일반적인 Medicare와는 구조가 다릅니다. 일반적인 Medicare Part A, B를 Original Medicare라고 해서 구분하기도 합니다. Part C는 행위별 수가가 아닌 인두제 (Capitation) 수가입니다. CMS에서 가입자 1인당 일년에 얼마씩 통으로 지급하고 보험사는 그 돈을 가지고 가입자를 잘 관리해서 돈이 남으면 수익을 내는 것이고 그렇지 않으면 손해를 보는 구조입니다. 보통 Medicare Part C를 Medicare Advantage라고 부르는데 엄밀하게는 Part C가운데 Medicare Advantage가 아닌 프로그램도 있습니다. 여기서는 Medicare Advantage로 통칭하겠습니다. Medicare Advantage 프로그램 가입 시 별도로 보험료를 내야 합니다.

CMS는 행위별 수가로 급여가 늘어날 가능성이 높은 Medicare Part A, B에 대해서는 제공할 수 있는 서비스에 제약을 두는 경향이 있습니다. 이에 비해 인두제로 보험사가 그 범위 내에서 알아서 해야하는 Medicare Advantage는 좀 더 재량권을 인정해 줍니다. 기본적으로 Medicare Advantage는 Part A, B에 포함된 모든 서비스를 제공하며 이에 더해서 시력, 치과 진료, 건강 검진 등을 추가로 제공합니다. Long term care 같은 경우도 Medicare Advantage중 일부에서 제공되고 있고 내년부터는 Home care도 제공할 수 있습니다. 이렇게 재량권을 줌으로써 알아서 의료비를 줄일 수 있는 여지를 만들어준다고 할 수 있습니다. Medicare Advantage의 또 다른 장점은 Part A, B와는 다르게 연간 out-of-pocket maximum이 6700달러를 넘을 수 없게 되어 있고 평생 보험으로 보장되는 금액인 lifetime maximum이 없습니다.

이런 혜택이 주어지는 대신 의료 이용에서 제약이 있습니다. 앞서 언급한 HMO나 PPO와 같은 구조입니다. 그리고 보장 금액이나 편의성에 따라서 보험료가 달라지게 됩니다. 그렇지만 고령화 추세 속에서 연간 out-of-pocket maximum과 lifetime maximum이 없다는 점은 매력적입니다. 이로 인해 현재 전체 Medicare 환자 가운데 1/3 정도가 Medicare Advantage에 가입했으며 향후 10년 후에는 거의 절반에 육박할 것으로 예측하고 있습니다.

한편 Medicare Advantage 중에도 High Deductible plan이 존재합니다. 이 경우 Health Savings Account에 해당하는 Medicare Medical Savings Account (MSA)가 존재해서 자가로 부담해야 하는 의료비를 모을 수 있습니다.

인두제 시스템에서 보험회사는 의료비를 절약할 유인이 존재합니다. 질병 예방 및 만성 질환 관리에 초점을 맞추어 의사 볼 일이 없도록 해주거나 가급적 의원 급에서 문제를 해결하고 입원할 일이 없도록 하는 것이 이득입니다. 이런 구조에서 Medicare Advantage 보험 회사들은 디지털 헬스케어와 같이 의료 비용을 절감할 수 있는 방법에 큰 관심을 보이고 있습니다.

Medicare Advantage 관련 회사

Medicare Advantage가 빠르게 성장하고 있기 때문에 다양한 회사들이 뛰어들고 있습니다. 대표적인 회사가 CareMore입니다. 예전에 조선일보에 나온 기사가 이 회사의 서비스 방식을 잘 보여줍니다. 당뇨병 환자에서 당뇨 궤양 발생을 예방하기 위해서 전문 치료사가 발톱을 깍아준다던지, 낙상 위험이 높은 환자의 집에 낙상 방지 용 카펫을 깔아 준다던 지 하는 서비스로 유명합니다. 이런 이야기만 들으면 어서 빨리 도입해야 할 좋은 사례 같지만 Medicare Advantage 시스템 하에서 가능하다는 것을 잊어서는 안됩니다. (좋은 시스템이 있으면 그것을 가능하게 하는 구조 전체를 도입해야지 좋아 보이는 것만 쏙쏙 뽑아서는 이도 저도 되지 않는다는 것을 우리는 잘 알고 있습니다.) CareMore 자체는 원래 의료 공급자 (Provider) 였으며 현재는 보험사인 Anthem에 인수된 상태입니다.

디지털 헬스케어 업계에서 Medicare Advantage 보험 회사로 이름이 알려진 곳으로는 Clover Health가 있습니다.

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전화, 앱을 통해서 24시간 아무 때나 의사와 이야기할 수 있다거나 집으로 약을 배송해 준다던 지 하는 서비스들이 눈에 띕니다. Clover Health는 이렇게 밖으로 들어 나는 부분 보다는 데이터를 활용해서 환자를 잘 관리해서 의료비를 낮추겠다고 내세우고 있습니다. 구체적으로 어떤 일을 잘 하는지는 별로 알려지지 않은 것 같습니다.

Clover health는 뜬금없게도 지난 7월에 신약 개발 연구에 나선다고 발표했습니다. 이에 앞서서 2018년에 가장 방문 진료를 시작한다고 발표했는데 그 일환으로 가입자에 대한 유전체 검사를 한다고 했습니다. 환자 데이터와 유전체 데이터를 결합해서 신약 개발에 활용할 수 있다고 보는 것 같습니다. 하지만 23andMe의 사례가 보여주는 것처럼 데이터 기업이 신약 개발 연구를 하는 것은 녹록치 않은 일입니다. 이런 뜬금없는 행보는 오히려 본업인 의료 보험 사업이 쉽지 않다는 것을 보여 주는게 아닐까 하는 의심이 들게 만듭니다. 이는 Medicare Advantage 자체가 수익성이 나쁘다기 보다는 신규 보험 회사가 사업하기 쉽지 않다는 것을 보여주는 것 같습니다.

Medicare Advantage는 인두제로 운영되기 때문에 의료의 질을 유지하면서 의료비를 낮출 방법에 관심이 많습니다. CMS에서는 2020년 부터 Medicare Advantage에서 원격 진료(telehealth) 인정 범위를 확대하겠다고 결정했습니다. 이전까지 Medicare에서는 제한적인 경우에 한해서 원격 진료를 인정하고 있습니다. 그 조건은 다음과 같습니다.

1. 환자가 (정부가 지정한) 시골 지역에 거주할 것
2. 의료기관으로 가서 받아야 함 (originating site)
3. 실시간 음성-비디오 시스템 (interactive audio and video telecommunications system)으로 이루어 질 것

즉, Teladoc이나 American Well과 같이 환자가 집에서 스마트폰을 통해서 원격 진료를 받는 것은 Medicare에서 인정되지 않고 있습니다. Medicare Advantage에서 정확히 어느 범위까지 원격 진료를 허용할 지에 대해서는 언급되지 않고 있는데 Americal Well 홈페이지에서 Medicare Advantage를 위한 원격 진료 서비스를 제공한다고 언급하는 것으로 보아서 집에서 받는 것은 가능해질 것으로 보입니다. 그리고 원격 진료 이외의 ‘원격 의료’는 2019년부터 모든 종류의 Medicare에 대해서 도입한 Remote Patient Monitoring 수가를 적용 받을 수 있습니다.

CareMore와 같이 Medicare Advantage 가입자에게 의료 서비스를 제공하기 위해서는 Medicare를 주관하는 CMS로부터 enrolled provider (등록 의료 공급자)로 인정을 받아야 합니다. 2019년 상반기에는 디지털 헬스케어 만성 질환 관리 서비스인 Livongo health가 인정받았습니다. 개별 보험사 차원에서 디지털 헬스케어를 도입하는 경우도 있습니다. Medicare Advantage 운용 보험사인 Devoted Health는 매년 애플워치와 같은 웨어러블 디바이스 구입비 가운데 150불을 지급하겠다고 밝혔습니다.

디지털 헬스케어 업계에서 Medicare Advantage의 중요성은 점점 커질 것으로 보이는데 그 요인은 다음과 같습니다.

1. Medicare Advantage 시장이 빠르게 성장하고 있음 (노인 인구 증가 + Medicare 중 Medicare Advantage 비중 증가)
2. 인두제의 특성 상 의료비 절감 방안에 관심이 많음
3. CMS에서 적용 가능한 프로그램을 유연하게 인정해주고 있음

미국 의료 보험 가운데 High Deductible Health Plan 및 이와 연계된 Health Savings Account, 그리고 Medicare Advantage에 대해서 살펴보았습니다. 각각 미국 젊은 층과 고령층에서 빠르게 증가하고 있습니다. 이들 보험은 디지털 헬스케어와의 연계 가능성이 높기 때문에 업계에서는 이에 관심을 가질 필요가 있습니다.