원격진료를 다루는 김에 미국 최대인 (그리고 아무래도 세계 최대?) Teladoc의 사업에 대해서 정리해 보고자 합니다. 제 블로그에서 Teladoc에 대해 두번 다룬 바 있으며 이 글은 그 연장선 상에 있습니다.
두번째 글을 쓴 지 거의 4년이 지났는데 그동안은 가끔 Teladoc 회사 주가나 봤지 사업 자체에 대해서는 크게 관심을 갖지 않았습니다. 최근 코로나 사태로 인해서 텔라닥 주가가 크게 오르기도 해서 오랜만에 회사 사업에 대해서 차근차근 뜯어보았습니다. 연차 보고서나 분기 실적 보고서만을 보았을 때는 크게 변화가 없어보이는데 분기 별 실적 컨퍼런스 콜 내용을 찬찬히 들여다 보니 생각보다 많은 변화가 있었습니다.
Teladoc의 사업 구조는 다음 그림과 같이 정리할 수 있습니다.
원래 Teladoc의 사업 모델은 진료 중계입니다. B2B2C 모델로 주로 고용주를 대상으로 하여 피고용인에게 원격진료를 제공합니다. 고용주가 teladoc 서비스를 사용하는 이유는 의료비 절감입니다. 미국에서는 회사에서 직원의 의료 보험을 들어주는 시스템이기 때문에 고용주는 의료비를 절감할 수 있는 방안에 관심이 많습니다.
미국에서는 오프라인 진료비가 비싸고 예약 후 오래 기다려야 하는 경우가 많습니다. Urgent care clinic과 같이 바로 가서 진료를 볼 수 있는 곳은 가격이 상당히 비쌉니다. Teladoc은 빠르고 저렴한 가격으로 진료를 제공한다는 점을 장점으로 내세우며 시장을 개척했습니다. 주로 감기, 알레르기 등 비교적 간단한 질병을 대상으로 합니다. 필요한 경우 처방전도 발급합니다.
1.진료비 추가 부담 방식: PMPM + visit fee
원래 Teladoc이 택했던 비지니스 모델은 진료 중계 가운데 ‘진료비 추가 부담’ 방식입니다. 구체적으로 고용주는 원격진료를 이용할 수 있는 직원 1인 당 월구독료를 내고 실제 진료를 받을 때마다 추가로 진료비를 지급하게 됩니다. 이때, 진료비는 고용주가 부담하는 경우도 있고 직원이 부담하기도 합니다. 월구독료를 PMPM (per member per month) 혹은 PEPM (per employee per month)라고 부릅니다. 2015년 상장 후 지금까지 텔라닥의 매출 대부분은 구독료에서 나옵니다. 매출의 80~84%가 꾸준히 구독료에서 나오고 있습니다.
이렇게 구독료 모델을 택한 이유는 다음과 같습니다. 앞서 언급한 바와 같이 미국에서 원격진료는 대면진료에 대한 값싼 대체재라고 할 수 있습니다. 가입자들이 원격진료 서비스를 더 많이 이용해야 고용주나 보험회사의 의료비를 절감할 수 있습니다. 텔라닥은 가입자들이 원격진료를 더 많이 사용하도록 각종 마케팅 캠페인을 벌이려면 돈이 들어가기 때문에 구독료를 받아야 한다고 주장합니다. 텔라닥에 따르면 구독료가 없어 저렴한 다른 회사에 혹해서 옮겼다가 정작 원격진료를 이용하는 건수가 많지 않아서 다시 마케팅을 활발히 하는 텔라닥으로 돌아오는 고객사들이 상당수 있다고 합니다.
2015년 상장 이후 2016년 상반기까지 PMPM 월구독료는 $0.47~0.48 정도였습니다. 당시 Teladoc은 진료비보다 구독료 비중이 훨씬 높은 구조를 유지하기 힘들다고 보았고 구독료:진료비 비율을 60:40정도로 맞추어갈 예정이라고 언급했습니다. 그런데, 여전히 구독료 비중은 80%를 넘기고 있습니다. PMPM 구독료 자체는 2019년에 1달러를 넘기기도 했으며 가장 최근 실적인 2020년 1분기 기준으로 $0.87입니다.
2.진료 무제한 방식: visit-included PMPM
여전히 구독료 비중이 높은 이유는 M&A 때문입니다. HealthiestYou, BestDoctors 등 여러 회사를 인수했는데 이 회사들이 대부분 순수 구독료 모델로 구독료만 내면 진료를 무제한으로 받을 수 있는 부페식 모델을 가지고 있었습니다. Teladoc에서는 이를 ‘visit-included’혹은 ‘all you can eat’이라고 부릅니다. 이런 계약에서는 당연히 구독료가 훨씬 높을 것입니다. 2018년 Q3 실적 컨퍼런스 콜에서 이런 모델의 PMPM 구독료는 월3달러 정도라고 언급한 바 있습니다. 주로 중소기업 고객 및 해외 고객이 여기에 해당하는 경우가 많다고 합니다.
고객사들이 visit-included PMPM을 택하는 이유는 지출액에 대한 예측이 용이하기 때문이라고 합니다. 정해진 액수만 내고 추가 지출이 없다는 점이 장점입니다. 이 모델에서는 고객사의 직원들이 원격진료를 잘 활용하지 않으면 고객사 입장에서 손해일 것입니다. 고객사들이 이런 모델을 받아들이는 것은 1. Teladoc이 종업원들이 원격진료를 열심히 쓰도록 유도할 것이고 2. 종업원들이 원격진료에 대해서 이미 알고 있어서 실제 그렇게 될 것이라는 믿음이 있기 때문이라고 볼 수 있습니다. 또, 계약을 갱신할 때마다 PMPM 액수가 조절될 것인데 지난 해의 원격진료 사용률에 따라서 결정될 것이라는 점도 영향을 미쳤을 것입니다. 참고로 2016년 4분기에는 전체 membership 가운데 (구독료를 내는 경우만 해당되며 visit-fee only는 제외됨) 이런 visit-included의 비중이 15% 정도라고 밝힌 바 있습니다.
Visit-included PMPM 모델을 적용하는 또 다른 경우가 해외 고객사들입니다. 2018년 Q1에 발표한 바에 따르면 주요 대상 국가는 캐나다, 영구, 호주, 뉴질랜드, 네덜란드이며 주요 고객은 대형 금융기관, 보험사라고 합니다. 이들 기관이 개인 고객들에게 일종의 ‘서비스(added benefit)’로 제공하는 형태로 보입니다. 이 당시 해외 고객사에 제공하는 주요 서비스는 일반적인 원격진료가 아니라 다른 의사에게 2차 진료 소견을 구하는 second opinion 서비스였습니다. Teladoc에 인수된 BestDoctors의 주요 서비스이며 BestDoctors의 기존 고객사에 서비스를 계속 제공하는 것으로 볼 수 있을 것 같습니다.
한편 캐나다에서는 second opinion 이외에 behavioral health와 전문 약품 서비스(specialty pharma service)도 제공합니다. Behavioral health는 정신 상담 정도로 볼 수 있으며 스트레스, 불안, 직장 혹은 가족에서의 문제 등에 대해서 상담하는 것입니다. specialty pharma service는 환자가 복용하는 약물이 적절한지 점검하고 필요하다면 수정하는 것을 제안한다고 합니다. 이 서비스는 미국에서는 제공되지 않는 것 같은데 확실치는 않지만 캐나다의 의료 상황에서 필요성이 있거나 한 특수한 서비스가 아닐까 싶습니다.
영국에서는 AIG life보험과 협력해서 영국에서 최초이자 유일한 (‘1st and only’) 원격 정신 건강 서비스를 시작했습니다. 이외의 해외 서비스로 2018.9에 Global Care라는 이름의 서비스를 시작했는데 일반적인 원격진료 서비스로 보입니다. 20개 언어로 제공되며 다국적 기업과 보험사를 대상으로 한다고 합니다.
3. 순수 진료비 모델: visit-fee only
이런 두가지 모델에 더해서 PMPM 구독료 없이 순수하게 진료비만 내는 모델도 있습니다. 보험사인 Aetna, 미군 건강보험인 TRICARE 및 연방 공무원 의료보험인 FEP (Federal Employee Plan)이 여기에 해당합니다. CVS도 자사 앱을 통해서 개인 고객들에게 teladoc의 원격진료 서비스를 제공하고 있습니다.
2018년 1분기 컨퍼런스 콜에서 이들 모델의 진료비에 대한 언급이 나오는데 연방 공무원 건강보험의 경우 건당 $45를 낸다고 합니다. 재미있는 것은 Aetna의 계약입니다. 2017년 Q3 기준 Aetna가입자 가운데 Teladoc 진료를 받을 수 있는 사람은 400만명으로 이들은 fully-insured 고객인데 이들에 대해서는 원격진료로 인한 의료비 절감액의 일부를 Teladoc에 지불한다고 합니다. ‘shared saving’ 모델이라고 부릅니다. 의료비 절감액은 사전에 합의되어 있는데 Teladoc이 받아가는 진료 건당 진료비 + shared saving 금액이 $150이라는 언급이 나옵니다.
예전 글에서 다룬 적이 있지만 부연 설명하면 미국의 고용주들이 가입하는 의료보험은 크게 self-insured와 fully-insured로 나뉩니다. self-insured는 고용주가 보험에 따른 위험 부담을 지는 것이고 fully-insured는 보험사가 위험 부담을 집니다. Self-insured는 고용주가 원하는 대로 설계할 수 있는 여지가 크고 fully-insured는 보험사가 만들어 놓은 기성 의료보험 상품에 가입하는 것이라고 이해할 수 있습니다. 디지털 헬스케어와 같이 그 효용에 대한 확신이 없는 것은 일반적으로 self-insured 가입자를 대상으로 하다가 차츰 fully-insured로 확대되는 경향이 있습니다. 위 사례에서 Aetna 보험이 fully-insured 고객의 원격진료에 대해서 ‘shared saving’ 모델을 도입한 것도 이런 맥락에서 이해할 수 있습니다.
진료비 액수만 보면 잘 이해가 가지 않습니다. 제공되는 진료 서비스가 다르지 않은데 한 곳에서는 45달러를, 다른 곳에서는 150달러를 받는다는 것인데 아무리 미국이라도 이게 가능한가 싶습니다. 더구나 외부에 공개된 자리에서 언급했다는 점에서 더욱 그렇습니다. (제가 Aetna라면 빡쳐서 바로 45불로 낮추라고 할 것 같은데…)
한편 Aetna는 CVS에 인수되었습니다. 인수 전부터 Teladoc과 Aetna가 관계를 유지해왔던 상태에서 인수 후에 자연스럽게 CVS도 Teladoc과 관계를 맺게 됩니다. CVS는 약국 체인을 운영하는데 약국 내에 MinuteClinic이라는 retail clinic을 설치했습니다. Retail clinic은 주로 약국 혹은 소매 시설에서 일종의 전문 간호사인 Nurse prctitioner들이 감기, 예방접종 등 간단한 진료를 제공하는 일차 진료 기관입니다. CVS는 Teladoc과의 계약을 통해서 자사 앱에서 개인들에게 원격진료 서비스를 제공합니다.
다른 파트너와는 달리 이는 CVS 브랜드로 이루어지는 private lable 서비스 입니다. Teladoc은 진료 서비스를 제공하고 CVS는 홍보를 담당합니다. 한 기사에 따르면 2019년 7월 기준 건당 진료비가 $59라고 합니다. 연방 공무원 의료보험이 2018년 1분기 기준 건당진료비가 $45인데 시점이 다르기는 하지만 이렇게 동일한 서비스를 서로 다른 가격에 제공한다는 점이 흥미롭습니다.
CVS 계약은 또 다른 점에서 흥미로운데 현재는 Teladoc의 의료진이 진료를 제공하는데 향후 MinuteClinic의 Nurse Practitioner들이 제공할 계획이 있다는 점입니다. 이렇게 되면 Teladoc은 플랫폼만 제공하게 됩니다. 이런 플랫폼 제공 모델은 뒤에서 더 살펴보겠습니다.
진료비만 내는 visit-fee only 계약 파트너 가운데 AARP(American Association of Retired Persons: 미국 은퇴자 협회)도 있습니다. 2016년 3분기에 계약되었는 데 아직 고령자의 원격 진료가 활발하게 이루어지지 않는 시점에서 이루어졌습니다. 이 계약은 다른 원격 진료와는 다른 진료 모델을 제시합니다. 일반적인 진료는 의사-환자간의 interaction에 바탕을 두는데 AARP와 계약한 진료 모델은 여기에 보호자가 추가됩니다. 정확한 정보는 나와있지 않지만 3자 (의사-환자-보호자) 화상 통화방식이 아닐까 싶습니다. 고령자를 대상으로 하기 때문에 이런 모델을 택했을 것입니다. 이후 고령자를 위한 국가 보험인 Medicare Advantage가 2020년부터 원격진료를 제공할 수 있게 되었고 Teladoc도 원격진료 서비스 제공자로 나서는데 AARP와의 계약 경험 및 진료 모델이 자주 언급됩니다. 고령자를 대상으로 한다는 공통점이 있는 만큼 Medicare 환자에도 3자 화상 통화 방식을 적용하지 않을까 싶습니다.
Teladoc의 사업은 B2B위주이며 지금까지 살펴본 세가지 형태 – 무제한 진료(visit-included PMPM), 진료비 추가 부담(PMPM + 진료비), 순수 진료비(visit fee only)-가 있습니다.
4. DTC 무제한 진료 모델
Teladoc은 소비자 대상의 D2C 혹은 B2C 형태의 비지니스도 하고 있습니다. 일반 진료는 아니고 Behavioral health를 대상으로 합니다. Behavioral health는 정신 상담 정도로 볼 수 있으며 스트레스, 불안, 직장 혹은 가족에서의 문제 등에 대해서 상담해줍니다. 상담이 필요한 개인이 직접 가입하는 만큼 PMPM은 해당되지 않습니다. 개인이 매달 일정한 금액을 내고 무제한 상담을 받는 구조입니다. 2016년 3분기 컨퍼런스 콜 자료에 따르면 한달에 $140~280 정도를 내는데 초기에 $140으로 하다가 $280으로 올린 것으로 되어 있습니다. 경쟁 서비스를 보면 Behavioral health 원격 진료 서비스를 건 당 $69 정도에 제공하는 경우가 있습니다. 이와 비교해보면 한달에 4번 이상 진료받는 사람들을 대상으로 한다고 볼 수 있습니다.
Teladoc이 제공하는 서비스는 기본적으로 원격진료, 그 중에서 동기화된(synchronous: 실시간) 진료입니다. 주로 화상통화를 통해서 진료합니다. D2C behavioral health는 예외인데 이는 text 기반 위주로 이루어진다는 언급이 있습니다. B2B behavioral health는 이와는 달리 동기화된 진료 위주로 이루어진다고 합니다. D2C behavioral health가 월정액 무제한 진료를 제공한다는 점을 감안하면 이렇게 text 기반 진료를 제공함으로써 인건비를 절감할 수 있는 모델로 보입니다.
5. 원격진료 플랫폼 제공 모델
지금까지 진료 서비스를 제공하는 진료 중개 모델의 4가지 형태에 대해서 살펴보았습니다. 이와는 별도로 원격진료를 실시할 수 있는 플랫폼만 제공하는 모델도 있습니다. 의료진과 대상 환자를 갖추고 있는 의료 공급자(Provider)들이 이런 모델로 계약합니다. 앞서 살펴본 것처럼 CVS가 향후 이런 모델로 갈 예정이라고 하며 이외에도 여러 병원들이 계약을 맺었습니다. 그 중 하나가 신시네티 아동 병원입니다. Teladoc은 이를 ‘소아과 virtual care platform’이라고 부릅니다.
병원들은 왜 굳이 텔라닥의 플랫폼을 사용할까요? Teladoc의 설명에 따르면 병원들은 1. 쉽게 사용할 수 있는 모바일 앱과 자체 EMR, 2. 독자적으로 보유한 원격진료 가이드라인, 3. 환자 대기 관리(visit queue), 3. 원격처방 (e-prescribing), 4. 기타 기능(증상, 진단, 청구의 자동 완성 기능)을 내세웁니다.
비지니스 모델과 직접 관련된 것은 아니지만 Teladoc은 ‘Virtualist’라는 (원격진료를 전문으로 하는) 세부 전공 개발을 위해 노력하고 합니다. 회사 연차 보고서에 따르면 Thomas Jefferson University와 협력해서 원격의료(virtual care)의 미래 리더를 키우기 위한 펠로우쉽 프로그램을 제공한다고 합니다.
미국 내 주요 원격진료 회사들
Teladoc의 비지니스 모델을 주요 경쟁자와 간단히 비교해 보겠습니다. 미국 내에서 American Well, Doctor on Demand, MD live가 주요 경쟁사로 꼽힙니다. 이들의 비지니스 모델은 대략 다음과 같습니다. 이들은 상장사가 아니기 때문에 검색해서 나온 내용을 참고로 했습니다. 따라서 현재는 이와 다를 수도 있습니다.
- American Well: PMPM + visit fee 및 visit fee only
- Doctor on Demand: Visit fee only
- MD live: visit-included PMPM ($2 ~ $15 PMPM이라는 기사가 있음)
Teladoc을 포함한 주요 원격진료 회사들의 시장 점유율에 대한 공신력 있는 자료는 잘 보이지 않으며 두개의 자료를 참고할 수 있습니다.
첫번째는 Teladoc의 2016년 Q3 컨퍼런스 콜 때 배포한 프레젠테이션 자료입니다. 여기에는 2015년 추정치로 아래와 같은 그래프를 제시합니다.
이에 비해 2018년 4월 한 컨퍼런스에서 발표된 자료에 나오는 내용은 좀 다릅니다. ‘Industry consultants’의 추정에 따르면 Teladoc: 30%, Amwell: 25%, MDLive: 20%, Dr on Demand: 15%라고 합니다. 2~3년이라는 시간 차가 있기는 하지만 차이가 너무 커서 어느 하나를 믿기는 힘들어 보입니다. 이런 자료가 있다고 참고할 정도 아닌가 싶습니다.
Teladoc의 자회사 Advance Medical
지금까지 살펴본 바와 같이 Teladoc의 주요 비지니스는 일반적인 원격진료, 정신 건강 관리 서비스, second opinion service가 포함됩니다. 2018년 6월에 인수한 Advance Medical을 통해서 몇가지 서비스를 추가로 제공하기 시작합니다. Advance Medical은 스페인에 본사를 두었으며 유럽을 중심으로 다양한 원격진료 서비스를 제공합니다.
Advance Medical은 Teladoc의 주요 서비스에 더해서 다음과 같은 서비스를 제공합니다.
- 만성 질환 관리: 환자마다 의사가 배정되어 집에서 만성 질환을 관리할 수 있도록 함
- 복약 관리: 특정 약물 복용중인 환자의 질문에 대답해주고 복약 순응도를 높이기 위한 서비스 제공
- Clinical risk assessment service: 보험사들이 현재 혹은 가망 고객의 의학적 위험을 더 잘 파악하도록 도움
Teladoc은 여러 회사를 인수하면서 제공 서비스의 범위를 넓혀가고 있습니다. 이는 집중력을 떨어뜨리는 움직임일까요 아니면 시너지가 발생하는 전략적인 움직임일까요?
Teladoc에 따르면 고객사들이 점차 다양한 솔루션을 함께 제공하는 경향이 있다고 합니다. 회사가 받는 제안 요청서에서 포괄적인 솔루션 (comprehensive solutions) 제공을 요청하는 비율이 높아지고 있다고 합니다.
이는 DTx 업계에서 일어나고 있는 움직임과도 유사합니다. Livongo, Omada, Welldoc, Lark 등 만성질환 관리 DTx 회사들은 대부분 체중 감량부터 당뇨, 고혈압, 우울증 관리 등 다양한 서비스를 제공하고 있습니다. 회사 입장에서는 추가 매출 창출의 기회를 찾는다고 볼 수 있지만 역시 고객사들이 이것저것 따지고 고민하기 보다는 한군데서 통으로 계약하려는 경향을 보이기 때문이라고 볼 수 있습니다. 특히 DTx는 향후 의사 처방 시장으로의 진출을 노릴 것인데 이때도 이런 one stop solution은 의미가 있습니다. 왜냐하면 의사 입장에서 기존 약물을 하나하나 처방하는 것도 머리 아픈데 개별 DTx를 따로따로 처방하기 보다는 본인에게 익숙한 회사 것을 주로 처방할 가능성이 높기 때문입니다.
Teladoc의 재무 구조
텔라닥의 비지니스 구조에 대해서 살펴보았습니다. 다음으로 매출 및 수익성에 대해서 간략히 살펴보겠습니다.
PMPM 구독료 비중은 꾸준히 82~85% 선에서 유지하고 있습니다. 실제 가치가 발생하는 진료비 비중이 낮고 구독료 비중이 높은 상태를 지속적으로 유지하는 것은 쉽지 않을 것입니다. 아무리 구독료로 직원들이 원격진료를 받도록 유도하는데 돈을 쓴다고 해도 고용주 입장에서는 원격진료 자체보다 거의 4배에 이르는 돈을 여기다 쓴다는 것은 받아들이기 힘들어 보입니다.
따라서 Teladoc은 상장 당시 장기적으로 구독료:진료비 비율을 60:40정도로 가져가겠다고 했습니다. 그럼에도 여전히 구독료 비중이 높은데 이는 앞서 다룬 바와 같이 무제한 진료비가 포함된 visit-included PMPM 계약이 많아졌기 때문입니다. 즉, 순수한 구독료와 진료비를 분리한다면 구독료 비중은 현재보다 꽤 낮을 것으로 추정할 수 있습니다.
사실 이 부분을 놓쳐서 제가 책을 쓸 때 헷갈렸습니다. ‘디지털 헬스케어는 어떻게 비즈니스가 되는가’의 300쪽에서 다룬 내용입니다. 여기서 저는 상장 당시부터 지금까지 구독료 비중이 82~85% 정도로 큰 변화 없이 유지되고 있으면서도 계속 상당한 적자를 보고 있다는 점을 지적했습니다.
원래 텔라닥이 받던 구독료는 사실상 진료비와 무관했기 때문에 이는 변동비와 무관한 매출입니다. 진료비는 의사에게 지급해야 하는 비용과 비례하는 변동비이기 때문에 진료비 비중이 늘어날 수록 더 많은 지출이 발생할 것입니다. 진료비 비중이 20%가 안되는 상황에서도 계속해서 적자를 본다면 진료비 비중이 (Teladoc의 예상처럼) 높아지면서 의사에게 지급하는 돈이 계속 늘어나게 되면 상당 기간 흑자를 보기 힘들지 않을까 하고 생각했습니다. 특히, 일종의 고급 노동자인 의사에게 지급하는 금액을 쥐어짜기 힘들 것이기 때문에 더욱 그럴 것이라고 보았습니다.
앞서 설명한 바와 같이 PMPM + visit fee 모델에서 visit-included PMPM 모델이 추가되었기 때문에 이 가설은 유효하지 않습니다. 구독료 비중은 그대로이지만 이미 많은 진료가 이루어지고 있기 때문입니다.
실제로 위의 표를 보면 가장 최근인 2019년 기준 gross margin이 67%인데 2013년 이후 가장 낮습니다. 즉, 진료비로 인한 비용은 가장 높아졌습니다. 그럼에도 영업손실 15%, 총손실 18%로 실적은 오히려 좋아졌습니다.
매출 원가를 진료 건수로 나눈 진료 1건당 원가는 $32.9 (2013년)에서 $44.6 (2019년)으로 상당히 높아졌는데도 그렇습니다. 즉, 의사들에게 지불하는 금액은 지난 6년간 오히려 높아졌다고 볼 수 있습니다.
물론 매출 원가에는 의사에게 지불하는 금액만 들어가 있지는 않습니다. 여기에는 의료 사고 보험료와 고객과 의사 연결을 위한 콜센터 비용 등이 포함되어 있습니다. 2016년 Q4 컨퍼런스 콜에 따르면 진료 1건(Doctor visit) 당 $5의 비용이 발생하며 $1은 medical malpractice 보험료이고, 나머지가 콜센터 등 비용이라고 합니다. 이 가운데 콜센터 운영비는 환자들이 모바일 앱이나 웹을 통해서 진료를 의뢰하는 경우가 늘어나면서 계속 줄어들 것으로 보입니다. 2017년 Q2 기준 콜센터를 통하는 진료 비중이 45%였는데 2018년 Q4에는 26%로 떨어졌습니다. 단, 올해부터 Medicare Advantage 환자 등 고령자들이 본격적으로 진료를 받게 되었을 때 이 비율이 어떻게 될 지는 지켜볼 일입니다. 만약 지속적으로 콜센터 운영비를 줄일 수 있는 경우 이 부분을 의사에게 지불하여 더 많은 의사를 확보하거나 적자를 줄이는데 이용할 수 있을 것입니다.
전체적으로 보았을 때 진료 건당 지불 액수가 늘어나고 있음에도 수익성이 개선되고 있다는 것은 지 회사 전체적인 고정비를 잘 컨트롤하고 있다는 의미로 볼 수 있습니다. 매출 원가 및 기타 비용 구조로 보았을 때 텔라닥의 수익 전망은 좋아 보입니다.
Teladoc과 의사간 계약 방식
다음으로 Teladoc과 의사의 계약관계에 대해서 살펴보겠습니다. Teladoc은 Teladoc Health Medical Group이라는 의사 협회? 조합? (Physician association)과 계약을 맺고 여기에 소속된 의사를 통해서 의료 서비스를 제공 받습니다. (참고로 이 조합의 이름은 과거 Teladoc Physicians였는데 바뀌었습니다.)
Teladoc은 환자 및 고용주, 보험으로 부터 받은 진료비의 일부를 제외한 금액을 Teladoc Health Medical Group에 지급하고 이들은 Teladoc에 플랫폼 사용료를 지급합니다. 플랫폼 사용료로는 매달 콜센터 사용료 $65,000, 경영 서비스 비용 1,131,000달러(행정 $353,000달러, 마케팅 $778,000), Teladoc 상표 사용료 10,000달러가 포함됩니다. 일년에 1120만 달러를 지불하는 셈입니다. 상장 당시인 2015년 경 일년에 120만 달러를 지불하던 것에 비해서 많이 올랐습니다. 약 10~11배 늘어난 셈인데 진료 건수가 약 7배 증가한 것을 감안하면 Teladoc의 영향력이 그만큼 강해졌다고 볼 수 있습니다.
그런데 왜 이렇게 복잡한 구조를 택한 것일까요? 몇가지 이유가 있을 수 있겠지만 가장 중요한 것은 Corporate Practice of Medicine Doctrine 때문입니다. 한글로 번역하자면 기업형 진료 금지 정도가 될 것 같습니다.
제가 참고한 논문에 따르면 Corporate Practice Medicine Doctrine은 미국의 주법에 따라서 규정되는데 일반적으로 영리회사(business corporations)가 의료 행위를 하거나 전문적인 의료 서비스를 제공하기 위해서 의사를 고용하는 것을 금지하는 것을 의미합니다. 이는 영리 추구 동기가 진료의 독립성을 훼손하는 것을 막기위한 조치입니다. 주마다 금지하는 정도가 다른데 뉴욕, 텍사스, 캘리포니아주는 금지하는 정도가 심하다고 합니다.
기본 원칙은 의사 개인 혹은 의사 조합만이 진료를 할 수 있는데 자선단체, 의료재단(medical foundations), 교육병원은 예외적으로 의사를 고용할 수 있으며 일부의 주에서는 (영리병원을 포함해) 라이센스를 부여받은 병원들도 의사를 고용할 수 있도록 되어 있습니다. 이 경우에도 병원 측에서 의사의 진료 행위에 간섭할 수 없는 것이 원칙입니다.
Corporate Practice of Medicine Doctrine과 관련해서 중요한 것이 Fee-splitting 금지 규정입니다. 이는 간단히 말하자면 의사가 진료와 관련된 회사 혹은 조직과 계약할 때 일정 비율로 수익을 배분하는 것을 금지하는 규정입니다. 예를 들어 어떤 의사 조합(Physician Association)이 병원 경영 지원 회사(Management Service Organization: MSO)과 경영 지원 계약을 맺을 때 MSO는 전체 의료 수익 중 일정 퍼센티지를 가져가는 식의 계약을 맺을 수가 없고 일정한 금액만을 가져가는 식의 계약을 맺어야 합니다. 주법마다 차이가 있는 것 같은데 전반적인 개념은 대략 이렇습니다. (주의: 제가 미국법 전문가가 아니기 때문에 일부 사실과 다른 부분이 있을 수 있습니다.)
Teladoc은 이러한 Corporate Practice of Medicine Doctrine 및 Fee-splitting 금지 규정을 피하기 위해서 관계가 좋은 의사로 하여금 Physician Association을 설립하도록 하고 이 단체와의 계약을 통해서 의사를 조달한다고 볼 수 있습니다.
물론 눈 가리고 아웅한다고 볼 수도 있습니다. 지인 미국의사에 따르면 Physician Association에서 full-time으로 일하는 경우 사실상 해당 원격진료 회사의 직원이나 다름이 없고 의사들도 그렇게 생각한다고 합니다. 고용주 평판 정보 사이트인 glassdoor.com에서 원격진료 회사 중 하나인 98point6에 대한 리뷰를 보면 의사가 자신은 ‘current employee’라고 칭하고 있으며 회사에서 돈을 대줘서 미국 전체인 50개 주 의사 면허를 유지하고 있다고 언급합니다.
참고로 Teladoc이 최근에 인수한 스페인계 Advance Medical 회사는 자사 플랫폼에서 서비스를 제공하는 의사들이 피고용관계와 계약관계가 섞여 있다고(combination of employed and contracted physicians) 합니다. 그러면서 향후 Teladoc이 physician network 모델을 피고용인 의사들을 중심에 놓고 구성할 수도 있다고 언급합니다.
98point6 회사 사례
끝으로 앞서 다룬 메이저 원격진료 회사 이외에 독특한 사례를 살펴보려고 합니다.
처음 볼 회사는 98point6라는 회사인데 최근 $43 Mil의 투자를 받았습니다. 이 회사는 비지니스 모델이 독특합니다. 보험사를 통한 B2B와 일반인을 대상으로 한 B2C 모두를 제공하는데 B2C 고객에 대해서 첫해에는 연간 20불의 구독료에 진료 건당 1불을 추가로 낸다고 합니다. 그리고 둘째 해부터는 구독료가 연간 120불로 올라갑니다.
진료 건당 비용이 매우 낮기 때문에 사실상 순수 연간 구독료 모델 (visit-included PMPM)이라고 볼 수 있습니다. 그런데 98point6가 받는 돈은 B2C를 대상으로 하기 때문에 PMPM이 아닙니다. PMPM은 원격진료를 받을 자격이 있는 (실제로는 이용하지 않는 다수의 사람을 포함한) 개인 1인당 일정 금액을 받는 것입니다. 이에 비해 98point6의 개인 고객은 현실적으로 원격진료를 이용할 가능성이 높기 때문에 가입할 것입니다. 따라서 이런 개인 고객을 상대로 해서 (MD live의) 기업고객 대상 PMPM과 비슷한 액수를 받아서는 사업을 유지하기 힘들어 보입니다.
이렇게 적은 돈을 받는 모델을 택할 수 있는 원격진료의 제공 방식이 다르기 때문에 원격진료를 원하는 환자를 바로 의사와 연결하지 않고 챗봇(chatbot-like automated assistant)을 통해서 증상 정보를 수집합니다. 즉, 챗봇을 통해서 의사가 환자 파악에 걸리는 시간을 줄여줍니다. 그리고 의사는 환자와 화상통화를 하지 않고 앱 내의 메신저를 통해서 문자나 사진, 영상을 교환하면서 진료한다고 합니다.
원격진료 회사가 수익성을 높이기 위한 방법
원격진료 회사 입장에서는 일종의 고급 지식 노동자인 의사를 통해서 진료를 제공해야 한다는 점이 수익면에서 부담으로 작용할 것입니다. 원격진료가 허용된 많은 국가에서 원격진료는 진료의 극히 적은 부분이기 때문에 의사에게 지급하는 액수를 줄이거나 이들로부터 많은 수수료를 받기는 쉽지 않을 것입니다.
따라서, 원격진료 회사들은 생산성을 높이기 위한 방법에 관심을 가지게 됩니다. 대략 다음과 같은 방법이 있습니다.
- 진료 시간 자체를 단축할 수 있는 방법
- Symptom checker를 통한 사전 증상 파악
- 진료 시간 중 의사의 생산성을 높이는 방법
- 의사가 편한 시간에 진료할 수 있게 해주는 방법: 비동기적 진료
‘의사가 편한 시간에 진료할 수 있게 해주는’ 것은 미국에서 많은 의사들이 원격진료를 하는 이유 중 하나입니다. 근무 시간 이외의 시간에 화상 진료를 통해서 추가 수익을 올릴 수 있기 때문에 대면 진료대비 진료비가 낮아도 의사가 진료에 응한다고 볼 수 있습니다. 근데 한발 더 나아가서 실시간으로 대응할 필요 없이 비동기적으로 진료할 수 있다면 더 많은 의사들이 진료에 응할 수 있을 것입니다. 메시지나 이메일을 통한 비동기적 진료가 여기에 해당합니다.
98point6의 경우 symptom checker 사용과 비동기적 진료를 모두 활용한다고 볼 수 있습니다. 그리고 메신저로 진료하는 특성 상 진료 시간 중 생산성을 높이는 것도 가능해 보입니다. 문장 자동 완성이나 의사가 물어볼 만한 것을 미리 제시해주고 의사는 그 중에 선택만 할 수 있도록 해주는 등의 방법이 있을 것입니다.
중국의 원격진료 회사인 Ping an good doctors의 경우 상당수의 의사를 직원으로 고용하고 있는데 그 목적 중 하나가 의사 진료 과정을 인공지능화 하기 위해서라고 밝히고 있기도 합니다.
이외에도 실시간 영상 통화 진료에 대해서도 기술을 통해서 의사 생산성을 높여줄 여지가 있을 것입니다. 영국의 대표적인 원격진료 회사인 Babylon health 데모로 제시하는 원격진료 상황이 이런 미래를 잘 보여줍니다. 참고로 아래 영상은 글자 그대로 데모이며 아직 실현되지는 않았습니다.
지금부터 쓸 내용은 저도 완전히 파악을 한 것이 아니기 때문에 조심스럽습니다만 이렇게 의사의 생산성을 높이기 위한 방법들이 모든 경우에 적용가능하지는 않을 수 있습니다. 진료 내용에 대해서 보험사가 요구하는 것이 있을 수 있는데 이를 벗어나서는 안되기 때문입니다.
일반적으로 신환을 진료할 때 적용되는 주요 의사 행위 코드는 다음과 같습니다. 이는 대면진료, 원격진료에 모두 사용될 수 있으며 원격진료의 경우 실시간 동기적 진료인 경우에 해당합니다.
X로 표시된 것을 반드시 해야 합니다. 그리고 각각의 코드에 따라서 ‘typical’ 대면 진료 시간이 나와 있습니다. 내용이 다소 애매하고 대면 시간도 여기서는 ‘typical’이라고만 나와 있기 때문에 어느 정도를 해야 하는 지가 다소 애매합니다. 주목할 것은 기술의 도움을 받아서 진료 시간을 단축하는 경우 청구 금액 자체가 적어질 수 있다는 점입니다.
비동기적 진료의 경우 의사가 사용하는 시간에 따라서 청구 코드와 금액이 달라집니다. e-visits라고 부르는데 3가지 행위 코드가 있습니다.
- CPT 99421: 의사의 온라인 진료; 7일간 시간 합계가 5~10분
- CPT 99422: 시간 합계가 11~20분인 경우
- CPT 99423: 시간 합계가 21분 이상인 경우
이 경우에는 사용한 시간에 따라서 청구 코드와 금액이 달라집니다. 따라서, 의사의 시간을 줄일 수 있는 방법이 수익에 미치는 영향을 잘 따져봐야 할 수 있습니다.
물론 민간 보험사, 그 중에서도 일반적인 보험보다는 고용주가 원하는 것을 반영하는 경향이 강한 self-insured의 경우 보험사와 잘 이야기 해서 의사가 덜 개입하는 형태로 진료하여 생산성 향상을 수익성으로 연결시킬 여지가 있습니다. 하지만 메디케어와 같이 고지식하고 빡빡한 보험의 경우에는 생각보다 원격진료로 인한 수익이 잘 나지 않을 수도 있습니다.
Teladoc의 수익성에 대해서 의문을 제기하는 경우가 있는데 보통 이 점에서 기인합니다. 단순히 화상 통화 진료 중계해주는 걸 가지고 얼마나 수익성을 낼 수 있을 것인가 하는 이슈입니다. 앞서 언급한 한 보고서에서는 텔라닥의 많은 진료가 콜센터를 통해서 이루어지는 점을 놓고 ‘좀 우아안 콜센터 업에 지나지 않는다’고 평가하기도 했습니다. 결과론적인 이야기이지만 진료 과정에 기술을 크게 접목시키지 않고도 지금 정도로 끌고 왔기 때문에 앞으로 기술을 접목시키는 경우 수익성은 더 높아질 수도 있을 것 같습니다.
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3 thoughts on “원격진료 회사 Teladoc의 사업 구조 분석”