이번 주의 핫뉴스는 Zebra Medical Vision의 Health VCF(Vertebral Compression Fracture: 척추 압박 골절)가 의료 ‘영상’ 인공지능 사상 최초로 CPT 코드를 부여받은 것입니다.
정확히는 CPT Class III 임시 코드입니다. IDx-DR의 당뇨성 망막병증 스크리닝 인공지능이 Class I인 CPT 92229 코드를 부여받았지만 이것은 영상의학 분야가 아닙니다. 아울러 Heartflow FFRCT, Viz.ai와 같이 임시 수가를 부여받은 경우도 CPT 코드를 부여받지는 못했습니다.
CPT 코드는 미국에서 각각의 진료 행위에 부여하는 코드로 미국의사협회(AMA)에서 만듭니다. 이것이 중요한 이유는 CPT 코드를 바탕으로 보험 수가를 정하기 때문입니다. Class I 코드는 정식 코드, Class III 코드는 임시 코드입니다. Class I은 임상적인 의미가 충분하다고 인정되는 것이며 Class III는 보통 신기술로 아직 그 의미가 불확실하다고 간주되는 것입니다.
그럼에도 불구하고 CPT Class III가 중요한 것은 ‘보험 수가, 임상 적용’으로 이어지는 본 게임에 이어지는 첫발을 떼었다고 볼 수 있기 때문입니다. CPT Class III 행위에 대해서는 메디케어의 정식 보험 수가는 주어지지 않지만 메디케어 지역 계약자(Medicare Administrative Contractor: MAC)과의 계약을 통해서 임시 수가를 받을 수 있습니다.
Class III 코드는 다른 조치가 없으면 5년 후 자동 일몰되는데 그 안에 Class I 코드로 상향되던가 아니면 5년간 Class III 상태를 유지할 수도 있습니다.
Health VCF가 부여받은 코드는 CPT 0691T입니다.이 코드가 정의하는 행위는 ‘Automated analysis of an existing computed tomography study for vertebral fracture(s), including assessment of bone density when performed, data preparation, interpretation, and report’입니다.
쉽게 이야기하자면 척추 골절이 아닌 다른 질환을 의심하고 찍은 흉부 및 복부 CT에서 척추 압박 골절을 찾아내는 것입니다. 이를 의미있는 것으로 보는 이유는 흉부나 복부의 질환을 의심해서 찍은 경우 척추 압박 골절을 놓치는 경우가 많기 때문입니다.
그렇다면 이걸 찾아내는 것은 어떤 의미가 있을까요? 환자가 느끼지 못한 척추 압박 골절을 진단해서 그 자체를 치료하는 것은 큰 의미를 부여하기 힘듭니다. 이를 통해서 골다공증을 선별 검사하는 목적이라고 볼 수 있습니다.
골다공증에 대한 선별 검사로 가장 활발하게 이용되는 것은 DEXA이며 미국 메디케어는 65세 이상 여자 및 70세 이상 남자에서 2년마다 보험 적용을 해줍니다. 문제는 이를 제대로 검사하는 사람들이 많지 않기 때문입니다.이런 관점에서 보면 CPT 0691T의 의미는’제 때 골다공증 선별 검사 안하는 사람들이 많은데 다른 목적으로 CT 찍은 김에 골다공증을 함께 봐줄 수 있으면 좋겠다’가 됩니다.
그렇다면 척추 압박 골절을 찾아내는 것만으로 골다공증을 충분히 선별할 수 있느냐는 이슈가 생깁니다. 당연히 그것만으로는 부족합니다. 척추 압박 골절이 발생한 사람들은 기본적으로 골다공증이 꽤 진행한 사람 중에 일부일 것이기 때문입니다.
CT를 인공지능으로 분석해서 골다공증을 선별하기 위해서는 CT를 통해서 DEXA 혹은 다른 골다공증 선별 검사에 준하는 결과를 읽어낼 수 있어야 의미가 있을 것입니다. 물론 Zebra도 이 사실을 잘 알고 있으며 이미 관련된 연구를 진행 중입니다. 한 연구 (https://www.jacr.org/article/S1546-1440(19)30184-X/fulltext)에서는 DEXA와 CT의 상관관계를 다루었고 또 다른 연구 (https://www.nature.com/articles/s41591-019-0720-z)에서는 FRAX라는 다른 선별 검사와의 상관 관계를 다루었습니다. 이를 제대로 입증하면 앞서 이야기 한 ‘제 때 골다공증 screening 검사 안하는 사람들이 많은데 다른 목적으로 CT 찍은 김에 골다공증을 함께 봐줄 수 있으면 좋겠다’를 만족시킬 수 있습니다.
위에서 다루었던 CPT 0691T의 내용을 다시 보면 이렇게 되어 있습니다.
‘Automated analysis of an existing computed tomography study for vertebral fracture(s), including assessment of bone density when performed, data preparation, interpretation, and report’
CPT 정의에서는 골 밀도 평가(assessment of bone density)가 반드시 포함되는 것은 아니고 실시하는 경우에 한해서(when performed) 포함된다고 되어 있습니다. 제가 보기에는 이것만으로는 바로 위에서 이야기 한 것처럼 골다공증 선별 검사로 쓰기에는 부족해 보입니다.
제 생각이 맞다면 나중에 CPT 0691T가 정식 코드가 될 때는 골밀도 평가에 대한 내용이 필수적으로 들어가지 않을까 싶습니다. 그러지 않고서는 보험 수가를 받기가 쉽지 않을 것 같습니다.
참고로 Zebra VCF의 FDA 허가 사항의 주요 내용은 다음과 같습니다.
HealthVCF는 Clinician이 사용하는 소프트웨어 도구로 뼈 건강에 대한 표준 진료 범위(standard-of-care bone health setting) 내에서 척추 압박 골절이 의심되는 경우에 대해 우선 순위를 가지도록 해준다. (HealthVCF is a … software tool used by clinicians to prioritize specific patients within the standard-of-care bone health setting for suspected vertebral compression fractures.)
즉, FDA 허가 사항은 척추 압박 골절만을 다루고 있으며 골밀도 평가에 대한 언급이 들어가 있는 CPT 정의에 미치지 못한다고 볼 수 있습니다. 결국 위에서 언급한 바와 같은 임상 시험을 통해서 FDA 허가 사항을 넓히고 CPT 코드 정의도 변화를 둘 것으로 보입니다.
이제 관전 포인트는 CPT 0691T는 과연 어떤 식으로 보험 수가를 받을 수 있을까 하는 점입니다. (참고로 끝의 T는 Class III 코드에 부여되기 때문에 나중에 Class I 코드가 되면 코드 번호가 달라질 것입니다.)
쉽게 생각할 수 있는 것은 CT 검사에서 Zebra VCF를 적용하면 DEXA 검사에 준하는 수가를 주는 것입니다. DEXA와 마찬가지로 65세 이상 여성, 70세 이상 남성을 대상으로 하겠지요.
이때 이슈는 (65세 이상 여성, 70세 이상의 남성을 찍은) 모든 CT에 이 인공지능을 적용하고 수가를 주는 것이 맞느냐가 될 것입니다. 예를 들어 2년 이내에 DEXA 검사를 받은 사람에서 찍은 CT는 어떻게 해야할까요? 척추 골절 사실을 이미 알고 있는 사람이 다른 목적으로 CT를 찍으면? 2년 동안 여러번 CT 찍은 사람은 그때마다 수가를 줘야할까요? 기준을 정할 수는 있겠지만 이를 임상 현장에 적용하는 것은 생각보다 쉽지 않습니다. 왜냐하면 다른 병원에서 CT를 찍고 거기서 Zebra VCF를 적용한 사실을 모르는 상태에서 우리 병원에서 Zebra VCF를 적용하는 등의 상황이 발생할 수 있기 때문입니다.
Outcome-based 수가를 책정할 수도 있지 않을까 싶습니다. 아직 골다공증으로 진단되지 않는 환자를 새로 진단했을 때만 수가를 주는 것입니다. AI의 한계비용이 낮을테니 이렇다면 한번 해볼만 하지 않을까 싶습니다.
Zebra VCF의 향후 수가 적용과 관련해서 눈여겨볼 선례가 IDx-DR입니다. IDx-DR에 대해서는 예전 블로그 글 및 제 책 (디지털 헬스케어는 어떻게 비즈니스가 되는가)를 참고하시기 바랍니다.
맥락을 제공하기 위해서 간단히 써보면 IDx-DR은 당뇨성 망막병증의 선별 검사를 위한 인공지능입니다. 원래 당뇨병 환자는 매년 망막 사진을 찍어서 망막병증에 대한 선별 검사를 받아야 하는데 안과에 가서 받아야 하다 보니 챙겨서 받지 않는 환자가 많습니다. 어차피 환자가 당뇨병 약을 타기 위해서라도 1차 진료 의원은 가야한다는 점에 착안해서 망막 사진 촬영 기에 인공지능을 결합시켜서 그 자리에서 바로 결과를 볼 수 있습니다. 이 기능은 2021년부터 메디케어 수가를 적용받고 있습니다. 이에 대해 정리한 한 블로그 내용을 중심으로 살펴보겠습니다.
위 설명에서 짐작하시겠지만 IDx-DR과 Zebra VCF는 모두 예정에 입증되어 있는 선별 검사를 더 많은 환자가 받도록 해준다는 공통점이 있습니다.
IDx-DR은 처음부터 CPT Class I 코드를 받았습니다. 처음에 제안된 코드는 CPT 9225X입니다. 여기서 X는 여기에 어떤 숫자를 넣을 지 아직 결정하지 못한 잠정적인 코드라는 뜻입니다. CPT 코드는 아무 숫자나 배정하는 것이 아니라 유사한 성격의 의료 행위에 비슷한 숫자를 부여합니다. CPT 92250이라는 기존 코드가 있는데 이는 망막 안저 촬영 및 그 판독에 대한 코드입니다. 즉 IDx-DR에 CPT 9225X를 잠정적으로 부여한 것은 IDx-DR이 망막 안저 촬영과 비슷하다고 본 것입니다.
최종적으로 CPT 92229를 부여했는데 이는 당뇨성 망막 병증에 대한 원격 촬영 및 판독에 대한 코드인 CPT 92227및 CPT 92228과 비슷하다고 간주한 셈입니다.
CPT 92229에 대한 수가 부여 과정에서 흥미로운 논쟁이 벌어집니다. 우선 이해해야 하는 것이 수가의 구성 요소입니다. 수가의 구성 요소는 다음과 같습니다.
의료진이 투입하는 시간(Physician work) + 동반된 비용 (Practice expense: 기계 값 등) + 의료 사고 보험료(Professional liability insurance)
여기서 Physician work를 계산하는 방법은 각각의 의료 행위마다 난이도 및 투입시간에 따라 상대 가치를 부여합니다. 이를 RVU (Relative Value Unit)이라고 합니다. 여기에 기준 가격을 곱하면 Physician work의 값어치가 계산됩니다. 기준 가격은 일률적으로 정해지는 것이기 때문에 RVU에 따라서 해당 의료 행위의 값어치가 정해지는 셈입니다.
RVU는 American Medical Association/Specialty Society Relative Value update Committee (미국의사협회/전문학회 상대 가치 위원회: RUC)에서 제안합니다. IDx-DR과 관련한 학회인 미국 안과 학회에서는 IDx-DR의 Physician work 값어치를 기존 망막 사진 판독료와 비슷한 $25 정도를 제안합니다.
그런데 메디케어(정확히는 CMS)에서는 이를 거부합니다. 즉, IDx-DR과 같은 인공지능 분석에 대해서 별도의 RVU를 부여할 수 없다고 결정하고 Practice expense에 포함된 것으로 퉁치기로 합니다.
메디케어는 외래 수가를 포괄 수가제를 적용합니다. 그룹으로 묶어서 수가를 책정하는데 여기서는 APC라는 코드가 사용됩니다. 처음에 메디케어는 CPT 92229에 대해서 APC 5732 (Level II minor procedures)를 제안했습니다. 이 경우 수가는 2021년 기준 $33.84 정도가 됩니다. 이에 비해 안과학회에서는 IDx-DR이 이때까지 관행 수가로 CPT 92250(망막 사진 촬영 및 판독)에 준하는 수가인 APC 5734를 받았으니 이 정도는 줘야하는 것 아니냐고 의견을 냅니다. 이 경우 수가가 $111.95가 됩니다. 메디케어는 최종적으로 APC 5733을 부여했으며 그 수가는 $55.66 정도가 됩니다.
눈여겨 볼 것은 메디케어에서 의료 인공지능 판독에 대해서 RVU를 인정하지 않았다는 점입니다. 글자 그대로 의사가 쓴 시간에 대해서만 가치를 인정하겠다는 의미로 볼 수 있습니다.
Healthcare Business 